Técnicas Cirúrgicas
Técnicas Cirúrgicas Minimamente Invasivas
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS HÉRNIAS DE DISCO
A hérnia de disco lombar é uma das patologias espinhais mais comuns, e uma das maiores causas de cirurgia da coluna. Como os sintomas da hérnia são provocados pela compressão da raiz nervosa pelo disco intervertebral, todos os tipos de cirurgia se baseiam na descompressão do nervo, através de diferentes técnicas. Grosseiramente, pode-se dividir as cirurgias de hérnia discal em abertas ou percutâneas. Nas abertas, é feito um corte na pele, e o fragmento de disco que esta comprimindo o nervo é retirado sob visão direta, ou com auxílio de um microscópio ou vídeo-endoscópio. Nas percutâneas não é feito corte, uma agulha é colocada no disco, e algum tipo de equipamento é utilizado por dentro da agulha para retirar ou destruir o material discal que está comprimindo o nervo. Os equipamentos para retirada discal de uso mais comum atualmente são ponteiras de rádio-freqüência ou trituradores mecanizados. As técnicas abertas podem ser usadas em qualquer tipo de hérnia discal, enquanto as técnicas percutâneas são reservadas para o tratamento de hérnias discais contidas, que são aquelas em que o fragmento que comprime o nervo não está separado do disco.
Esta é a técnica padrão de tratamento cirúrgico das hérnias de disco lombar, realizada há algumas décadas e já bastante consagrada. A hérnia é retirada com o auxílio de um microscópio cirúrgico, através de uma incisão de aproximadamente 2 polegadas, com uma agressão reduzida às estruturas normais da coluna.
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Utilizando uma abordagem semelhante à convencional, mas com uma incisão de apenas 1 polegada e o auxílio da vídeo-endoscopia, essa técnica pode ser aplicada no tratamento de todos os tipos de hérnia de disco, com a vantagem de trazer uma redução significativa no trauma cirúrgico, quando comparada às técnicas usuais, proporcionando menor permanência hospitalar e recuperação mais rápida dos pacientes. O Centro de Cirurgia da Coluna foi pioneiro na introdução desta técnica no Brasil, tendo iniciado sua realização em 1995 e contando com mais de 250 pacientes operados.
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ARTRODESE DE COLUNA
Uma artrodese é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. A dor espinhal é originada em segmentos da coluna onde existe instabilidade, degeneração dos discos ou articulações ou irritação de nervos, e a eliminação dos movimentos nestes segmentos pode trazer melhora dos sintomas dolorosos. Uma artrodese pode ser recomendada em casos de espondilolistese, discopatias dolorosas, hérnia discal recidivante, bem como em casos de trauma e tumores. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de titânio, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a mobilidade de da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos os movimentos necessários no dia a dia. Hoje em dia pode-se utilizar, em alguns casos, a técnica de artroplastia, uma cirurgia que apresenta a vantagem de preservar os movimentos da coluna. É uma cirurgia realizada geralmente por uma incisão na região anterior do pescoço, dando acesso direto ao disco cervical, que fica na parte anterior da coluna. A cirurgia está indicada em casos de dor no pescoço ou nos braços por problemas do disco, como as hérnias discais, ou em problemas mais graves, como instabilidade da coluna por trauma ou tumores. Quando a artrodese cervical é realizada por problemas mais simples, como hérnias de disco, costuma-se usar técnicas pouco invasivas, com colocação de implantes plásticos, que são compatíveis com o corpo, não causando rejeição. (FOTO) Quando a artrodese cervical é indicada por problemas mais graves, como traumatismos ou tumores, geralmente é necessária uma reconstrução maior da parte da coluna afetada, com colocação de implantes metálicos feitos de titânio, um material altamente compatível com o corpo, que não provoca rejeição. Neste tipo de caso, a artroplastia não está indicada, não sendo uma opção.
VEJA AS ORIENTAÇÕES SOBRE A CIRURGIA É uma cirurgia realizada geralmente por uma incisão na região posterior do tronco, que dá acesso à coluna. A cirurgia está indicada em casos de dor nas costas ou nas pernas por problemas do disco ou das articulações facetárias, como as discopatias dolorosas e hérnias discais, a estenose do canal, ou as espondilolisteses, e também em problemas mais graves, como instabilidade da coluna por traumatismos ou tumores. Na artrodese lombar é feita uma estabilização da coluna com a colocação de hastes, presas nas vértebras por parafusos especiais. O material mais comum para os implantes é o titânio, que é altamente compatível com o corpo e não provoca rejeição, mas também se utilizam alguns dispositivos de material plástico.
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Procedimentos minimamente invasivos são aqueles em que há uma agressão mínima aos tecidos do coro com o manuseio cirúrgico, que fica restrito apenas à área doente, preservando as outras estruturas. Na cirurgia minimamente invasiva se visa obter bons resultados sem as desvantagens de uma cirurgia grande, reduzindo a dor pós-operatória e a permanência no hospital, e acelerando o retorno às atividades normais, ou seja, resolver o problema com um menor sofrimento do paciente. Geralmente os procedimentos minimamente invasivos se valem de recursos tecnológicos avançados para conseguir cumprir seus objetivos, sendo comum o uso dos aparelhos de microscopia, vídeo-endoscopia e técnicas percutâneas. O Centro de Cirurgia da Coluna tem a sua filosofia centrada na utilização e desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, através de uma constante atualização com o que acontece nos centros mais desenvolvidos. VEJA A LISTA DE PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS REALIZADOS PELO CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA O vídeo-endoscópio é uma pequena câmera de vídeo, utilizada para visualização do campo cirúrgico, permitindo que se trabalhe usando cortes muito menores que os da cirurgia convencional. O vídeo-endoscópio dá uma visão muito detalhada do campo cirúrgico através de recursos de iluminação e aproximação da câmera e, junto com instrumentos cirúrgicos especiais, possibilita o trabalho cirúrgico em espaços muito restritos. Há alguns anos a vídeo-endoscopia tornou-se comum na cirurgia geral, revolucionando os conceitos existentes. Na cirurgia de coluna essa revolução está apenas começando, mas a perspectiva é que os aparelhos fiquem cada vez menores e os procedimentos cada vez mais simples. Atualmente já são possíveis a microcirurgia vídeo-endoscópica das hérnias discais lombares, as abordagens da coluna dorsal por vídeo-toracoscopia e a realização de artrodeses vídeo-assistidas.
Procedimentos percutâneos são procedimentos cirúrgicos realizados sem a necessidade de cortes, feitos através de agulhas ou cânulas posicionadas em pontos específicos da coluna, com o auxílio de raios-X. Esses procedimentos podem servir para diagnóstico ou tratamento de uma série de patologias, tendo como regra geral, na maioria dos casos, não necessitar nem de anestesia geral nem de internação hospitalar, e apresentar riscos bastante reduzidos. As técnicas percutâneas de cirurgia minimamente invasiva são geralmente utilizadas no manejo das patologias degenerativas da coluna que causam dor, tanto com fim de diagnóstico preciso como de tratamento.
Algumas das principais técnicas percutâneas realizadas por nossa equipe são:
A artrodese de coluna é uma cirurgia que tem sido realizada em nosso meio de forma rotineira, praticamente todo o dia, há mais de uma década, sem modificações técnicas revolucionárias, exceto no que diz respeito à crescente qualidade dos materiais de fixação. Por isso, atualmente as artrodeses são consideradas como tratamento padrão para uma grande variedade de patologias da coluna lombar, enquanto as cirurgias de artroplastia e estabilização dinâmica ainda são procedimentos relativamente novos, vistos como técnicas alternativas. A utilização de tecnologias de ponta permite a realização a cirurgia tradicional de artrodese de coluna através de técnicas minimamente invasivas, o que faz com que estas cirurgias tenham um porte cirúrgico menor e uma recuperação mais rápida, sem que se perca a confiabilidade de resultados da artrodese convencional. O centro de cirurgia da coluna vem realizando artrodeses por técnicas minimamente invasivas desde 2001.
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Embora a maioria das artrodese lombares seja feita por incisões nas costas, em certos casos é necessário abordar a coluna lombar por via anterior, através do abdome. Estas abordagens também podem ser realizados com o auxílio da PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA DA COLUNA
O disco é a estrutura da coluna que começa a degenerar-se (desgastar-se) mais precocemente, podendo ser fonte de dor nas costas. O desgaste do disco é um processo normal do envelhecimento, praticamente todos os adultos apresentam algum grau de desgaste dos discos. Porém, em algumas pessoas, esse desgaste se torna um problema, dando origem a sintomas dolorosos, a chamada discopatia dolorosa. Como a maioria das pessoas apresenta desgaste do disco, são necessários procedimentos que ajudem a obter um diagnóstico o mais preciso possível de quando a dor se origina ou não do disco, e para tentar controlá-la de forma mais segura e menos agressiva. Estes procedimentos são a Discografia Provocativa, Infiltração Intra-Discal e a Terapia Intra-Discal por Rádio-Freqüência.
Como qualquer outra articulação do corpo, as articulações facetárias podem originar dor, seja por processos de desgaste articular (artrose facetária), seja por estados inflamatórios. O desgaste das articulações facetárias é um processo normal do envelhecimento, apenas em algumas pessoas ele se torna um problema, provocando sintomas dolorosos. Ainda não existem tratamentos para curar o desgaste das articulações. As técnicas apresentadas aqui tem por objetivo aliviar a dor crônica que se origina do desgaste ou inflamação das articulações facetárias, de forma segura e minimamente invasiva.
A dor devida a lesão ou irritação das raízes nervosas é bastante típica, pois não se manifesta no local da lesão propriamente dita, mas sim na zona onde o nervo se distribui. Assim, as dores são mais fortes na perna ou no braço do que na coluna. Além disso, as dores costumam ter um caráter diferente, como sensação de queimor ou de formigamentos dolorosos e, geralmente, são acompanhadas de alterações da sensibilidade, força, ou mesmo da circulação no membro acometido. Estas dores podem chegar a ser muito intensas e incapacitantes. As lesões ou irritações de nervos podem ser conseqüência de outras patologias, como seqüelas de hérnias de disco ou traumatismos, ou podem aparecer sozinhas.
Em alguns casos, a dor tem causas inespecíficas, multifatoriais, ou de diagnóstico de certeza muito difícil. Quando não há patologia localizada, os tratamentos cirúrgicos estão esgotados ou descartados por qualquer razão, e a dor não responde aos medicamentos e tratamentos não cirúrgicos, pode-se lançar mão de tratamentos para dor, na maioria das vezes inespecíficos e paliativos, no sentido de reduzir ou controlar os sintomas e permitir uma melhor qualidade de vida.
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A discografia não é um tratamento, mas sim um teste para tentar diagnosticar quando a dor crônica tem origem no disco intervertebral. Muitas vezes os discos apresentam alterações nos exames de ressonância magnética, sem que isso signifique que eles estão sendo a causa da dor. Por isso, nos casos onde existe esta dúvida, indica-se a discografia. O procedimento consiste em estimular os discos suspeitos de provocar dor e observar a reação do paciente. O estímulo é feito pela injeção de contraste no interior do disco, sob anestesia local e com controle por raios-X. É uma 
Nos casos em que a discografia confirma que o disco é origem da dor, muitas vezes é possível evitar ou postergar a cirurgia lançando mão de tratamentos como as infiltrações. O procedimento é muito semelhante à discografia, podendo inclusive ser realizado na mesma sessão, e consiste em injetar no interior do disco medicações que ficam ali depositadas. As infiltrações intra-discais são uma opção 
O I.D.E.T. (Intra Discal Electrothermal Theraphy) e o P.I.R.F. (Percutaneous Intradiscal Radio-Frequency) são técnicas de tratamento da dor provocada por certas lesões da camada externa do disco, em certos casos de 
Nesta técnica, um eletrodo em forma de agulha é colocado sobre os pequenos nervos que transmitem a dor das articulações facetárias desgastadas. Estes eletrodos são ligados a um aparelho de rádio-freqüência, que fornece uma quantidade controlada de energia, fazendo a coagulação destes nervos. A destruição destes pequenos ramos nervosos leva a uma anestesia das aticulações dolorosas. 
A infiltração de medicamentos anti-inflamatórios e anestésicos diretamente na bainha de uma raiz nervosa inflamada ou lesionada costuma trazer um resultado de tratamento bem mais eficaz, em comparação com a ingestão de medicamentos pela boca. Colocando a medicação diretamente sobre a lesão pode-se utilizar doses menores, com menos efeitos colaterais e resultados que costumam ser mais duradouros. O procedimento também pode ser utilizado para auxiliar em diagnósticos difíceis de causa de dor.
A rádio-freqüência é usada na coluna há muitos anos, como fonte controlável de energia térmica (calor), no sentido de coagular, destruir ou lesionar estruturas que originam dor. Nos últimos anos, descobriu-se que a aplicação de energia de rádio-freqüência em forma de pulsos, sem geração de calor, poderia reprogramar a memória de dor de nervos lesionados, melhorando alguns tipos de dores crônicas. Este procedimento também é simples, envolvendo a colocação de um eletrodo em forma de agulha próximo ao nervo, com controle de raios-X, e a aplicação dos pulsos de rádio-freqüência com o paciente acordado, sob anestesia local. O procedimento pode ser usado em casos de dores crônicas de origem em raízes nervosas lesionadas ou irritadas, ou em certos casos de 
As bombas de medicação são aparelhos de alta tecnologia que constam de pequenos reservatórios colocados embaixo da pele, onde algum tipo de medicação é injetada. A bomba é programável, fazendo uma liberação em dosagens controladas da medicação, diretamente sobre o local da coluna onde existe a lesão que provoca dor.
A Vídeo-Endoscopia Epidural não é exatamente uma cirurgia, mas sim uma técnica muito recente de diagnóstico e tratamento |
A artroplastia é um novo tipo de filosofia no tratamento cirúrgico das patologias da coluna, possibilitada pelo avanço tecnológico no desenvolvimento de materiais. Antes da artroplastia, a única maneira de estabilizar a coluna era através de uma artrodese, uma cirurgia em que é realizada fixação das estruturas. Essa fixação é feita às custas da perda da mobilidade de um ou mais segmentos, com redução no movimento da coluna. As artroplastias são procedimentos reconstrutivos em que se utilizam próteses móveis, de alta tecnologia, que reconstituem a anatomia da coluna mantendo o movimento próximo do normal. Diferente das artrodeses, a fixação não implica na perda do movimento, permitindo uma menor limitação pós-operatória e um possível retardo no processo degenerativo. O advento da artroplastia foi uma evolução nas técnicas de tratamento cirúrgico das doenças da coluna. As técnicas de artroplastia espinhal vêm recebendo cada vez mais atenção do meio médico, e novas próteses tem sido lançadas no mercado a cada ano. O Centro de Cirurgia da Coluna foi pioneiro na artroplastia no Rio Grande do Sul, realizando a primeira cirurgia desse tipo no ano 2002, e tendo a maior experiência gaúcha na utilização de prótese discal lombar. SAIBA MAIS SOBRE ARTROPLASTIA DE COLUNA A prótese discal lombar tem seu uso indicado principalmente nas discopatias dolorosas em que já existem alterações maiores, que não são passíveis de tratamento com a fixação dinâmica. O comprometimento deve ser de 1 ou, no máximo, 2 discos, e as articulações posteriores da coluna devem estar preservadas. Neste procedimento o disco inteiro é retirado através de uma incisão no abdome, sendo substituído por uma prótese de metal e polietileno de alta densidade. A prótese permite que o disco doloroso seja eliminado e que o espaço discal volte a realizar movimentos dentro dos limites normais, restituindo o balanço mecânico adequado da coluna. A prótese é utilizada em casos em que antes só era possível uma artrodese de coluna, procedimento que tem a desvantagem de retirar a mobilidade da coluna no local operado. Se o desgaste já tiver atingido mais de 2 discos, ou as articulações posteriores não estiverem preservadas, deve-se pensar em outras possibilidades de tratamento.
VEJA ORIENTAÇÕES SOBRE A CIRURGIA A prótese discal cervical tem seu uso indicado principalmente nos casos de hérnias de disco cervicais ou estenose do canal cervical. Neste procedimento, o disco inteiro é retirado através de uma incisão na parte anterior do pescoço, sendo substituído por uma prótese de metal e polietileno de alta densidade. A prótese permite que o espaço discal volte a realizar movimentos dentro dos limites normais, restituindo o balanço mecânico adequado da coluna. A prótese é utilizada em casos em que antes só era possível uma artrodese, procedimento que tem a desvantagem de retirar a mobilidade da coluna nos níveis operados. A prótese pode ser utilizada em pacientes que apresentem problemas discais em 1, 2 e, ocasionalmente, 3 discos.
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FIXAÇÃO DINÂMICA DA COLUNA LOMBAR A fixação ou estabilização dinâmica da coluna lombar é um conceito novo, introduzido nos últimos 5 anos, para tratamento de segmentos degenerados (desgastados) da região lombar. Trata-se de utilizar nestes segmentos alguns tipos de implantes não rígidos, que permitem a movimentação mas aliviam a carga mecânica sobre os discos e articulações desgastados. Enquanto a filosofia da artrodese de coluna é retirar o movimento para eliminar os sintomas, a filosofia da fixação dinâmica é usar um implante com objetivo de normalizar o funcionamento mecânico da coluna, eliminando os sintomas sem comprometer o movimento. Este tipo de cirurgia é reservado apenas para casos bastante específicos, de desgaste mais leve, servindo como alternativa de tratamento antes de se indicar a colocação das próteses discais ou a realização de uma artrodese. A maioria dos procedimentos de estabilização dinâmica são minimamente invasivos, permitindo uma recuperação pós-operatória rápida. Nesta cirurgia são utilizados alguns tipos de fixadores dinâmicos que se ligam à coluna lombar através de parafusos de titânio. Estes parafusos são conectados a hastes não rígidas, que, dependendo do modelo do fixador, podem ser feitas de material plástico flexível ou de material metálico articulado. A flexibilidade da montagem permite um grau limitado de movimento, que protege o disco e as articulações de excessos de carga mecânica, sem retirar a movimentação. Estes dispositivos podem ser usados em casos de reoperações de hérnias discais, dor nas costas por degeneração discal, ou mesmo junto com a fixação rígida das artrodeses, em casos bem selecionados.
Nesta cirurgia, os fixadores dinâmicos utilizados são encaixados entre as partes de trás de duas vértebras vizinhas, chamadas processos espinhosos. Estes dispositivos são de colocação muito simples e segura, minimamente invasiva, e de baixíssimo risco. Como os dispositivos de fixação pedicular, eles também limitam a movimentação dos segmentos desgastados, evitando sobrecarga dos discos e articulações, porém, sua utilização é ainda mais restrita, podendo ser usados em casos bem selecionados de dor dor nas costas por degeneração discal, alguns casos de estenose de canal, ou reoperações de hérnias discais.
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Descompressão Neural - Laminectomia
Há uma grande variedade de técnicas de descompressão, embora o objetivo sempre seja liberar os elementos nervosos pela remoção de partes do osso, discos, ligamentos e/ou articulações. A técnica mais comum é a laminectomia, onde se abre a parte de trás da coluna para aumentar o espaço disponível para os nervos. A estratégia cirúrgica a ser utilizada deve ser individualizada para cada paciente, havendo várias técnicas de cirurgia minimamente invasiva que podem facilitar o tratamento. Como a descompressão é uma cirurgia destrutiva, onde se retira osso e ligamentos, muitas vezes ela pode ser associada a uma artrodese de coluna.
Geralmente a melhor idade para realização da cirurgia é a adolescência, pois nesta fase a etapa de maior crescimento está completa, de modo que já existe uma coluna madura mas ainda bastante móvel, fazendo com que os resultados da correção cirúrgica sejam melhores. Cirurgias de cifose também podem ser realizadas na idade adulta, mas costumam ser procedimentos um pouco mais complicados que quando feitos na adolescência. Dependendo da extensão e do grau da curva a corrigir, essas cirurgias podem ser feitas por via posterior (corte nas costas) ou por combinação de via posterior e via anterior pela técnica minimamente invasiva de video-toracoscopia. Nestas cirurgias, a correção da curva e a estabilização da coluna são feitas com a colocação de hastes, conectadas às vértebras por parafusos ou ganchos de titânio, que é um material altamente compatível com o corpo, não provocando rejeição.
Tratamento cirúrgico da escoliose
Geralmente a melhor idade para realização da cirurgia é a adolescência, pois nesta fase a etapa de maior crescimento está completa, de modo que já existe uma coluna madura, mas ainda bastante móvel, fazendo com que os resultados da correção cirúrgica sejam melhores. Cirurgias de escoliose também podem ser realizadas na idade adulta, ou mesmo na terceira idade, mas costumam ser procedimentos um pouco mais complicados que quando feitos na adolescência. Dependendo da extensão, do tipo e do grau das curvas a corrigir, essas cirurgias podem ser feitas por via posterior (corte nas costas), via anterior (corte no tórax ou na barriga), ou combinação de ambos (abordagens combinadas). Muitas vezes é possível fazer a via anterior torácica pela técnica minimamente invasiva de video-toracoscopia. Nestas cirurgias, a correção das curvas e a estabilização da coluna são feitas com a colocação de hastes, conectadas às vértebras por parafusos ou ganchos de titânio, que é um material altamente compatível com o corpo, não provocando rejeição.
Ao invés de uma incisão grande, com afastamento das costelas e corte da musculatura do tórax, usa-se incisões de poucos centímetros, associadas a portais de trabalho, que são pequenos tubos por onde passam a câmera de vídeo e os instrumentos cirúrgicos especiais. Essas técnicas podem ser usadas em casos selecionados de tratamento das hérnias discais dorsais, fraturas, tumores e deformidades da coluna torácica, como escoliose e cifose, para realização de artrodese, e também para o tratamento da hiperidrose. A vídeo-toracoscopia reduz de forma significativa o trauma cirúrgico associado a uma abordagem da coluna torácica, trazendo grande redução nos riscos e no sofrimento associado com esse tipo de cirurgia. Nossa equipe utiliza este tipo de abordagem desde 2002, em vários tipos de patologia da coluna torácica. A vertebroplastia percutânea é uma técnica que consiste na injeção de cimento ósseo diretamente no corpo de vértebras com fraturas provocadas por osteoporose, ou lesões relacionadas a tumores. O corpo, parte anterior da vértebra, é puncionado com uma agulha calibrosa (cânula), através da qual é feita a injeção de cimento. Todo o procedimento é controlado por visão radiográfica em tempo real. Este procedimento surgiu no meio da década de 90, e vem sendo realizado pelo Centro de Cirurgia da Coluna desde 1999, o que representa uma das maiores experiências nacionais. O procedimento é ambulatorial, com anestesia local, podendo ser realizado mesmo em pacientes bastante idosos e com patologias clínicas significativas. A vertebroplastia é uma técnica segura e comprovada clinicamente, que costuma trazer resultados excelentes no alívio das dores e na recuperação dos pacientes com lesões de coluna relacionadas à osteoporose avançada.
A cifoplastia é uma evolução da vertebroplastia percutânea, onde se utiliza uma aparelhagem mais complexa para a injeção do cimento no corpo vertebral. Um balão é inflado dentro do osso, fazendo com que a vértebra se expanda, e corrigindo parcialmente a deformidade criada pela fratura. O cimento é colocado na cavidade criada pelo balão. A cifoplastia também é indicada para casos de fraturas provocadas por osteoporose ou lesões relacionadas a tumores, e, devido a seu mecanismo de injeção, mais seguro, ela pode ser usada em lesões mais agudas e com maior destruição da vértebra. Como o procedimento é bem mais caro e complexo que a vertebroplastia, a cifoplastia tem sido reservada para casos de maior risco ou gravidade.
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A maioria dos problemas da coluna que necessitam tratamento cirúrgico provocam irritação ou compressão de 
As cirurgias para correção de 
As cirurgias para correção de 
